Aumento de senos: tratamiento de la hipotrofia mamaria

DEFINICIÓN, OBJETIVOS Y PRINCIPIOS

La hipoplasia mamaria se define por un volumen mamario subdesarrollado en relación con la morfología de la paciente. Puede ser el resultado de un desarrollo insuficiente de la glándula durante la pubertad o presentarse por segunda vez con una disminución del volumen de la glándula (embarazo, pérdida de peso, trastornos hormonales, etc.). La falta de volumen también puede estar asociada con la ptosis (un tórax "caído" con flacidez de las glándulas, estiramiento de la piel y areolas demasiado bajas).

“Esta desnutrición muchas veces es mal percibida física y psicológicamente por la paciente, que la vive como un ataque a su feminidad, lo que lleva a un cambio en la confianza en sí misma y en ocasiones a un profundo malestar, que puede llegar a un verdadero complejo. Es por ello que la intervención propone aumentar el volumen de la mama, que se considera demasiado pequeña, mediante la implantación de prótesis. »

La intervención se puede realizar a cualquier edad a partir de los 18 años. Un paciente menor de edad generalmente no se considera apto para la cirugía. Sin embargo, esto es posible en casos de hipoplasia severa o en el contexto de la reconstrucción como mamas tubulares o agenesia mamaria. Este fin puramente estético no puede ser cubierto por un seguro de salud. Solo unos pocos casos raros de verdadera agenesia mamaria (falta completa de desarrollo mamario) a veces pueden esperar la participación del Seguro Social después de un consentimiento previo.

Los implantes mamarios actualmente en uso consisten en una cubierta y un relleno. El sobre es siempre de elastómero de silicona. Por otro lado, las prótesis se diferencian en su contenido, es decir, en el relleno dentro de la concha. Un implante se considera precargado si el relleno se incluyó en la fábrica (gel y/o suero fisiológico). Por lo tanto, el rango de diferentes volúmenes lo establece el fabricante. Los implantes inflados con solución salina son llenados por el cirujano, quien puede ajustar el volumen de la prótesis hasta cierto punto durante el procedimiento.

IMPLANTES DE SILICONA PRECARGADOS DE NUEVA GENERACIÓN

La gran mayoría de las prótesis que se colocan actualmente en Francia y en todo el mundo están precargadas con gel de silicona.

“Estos implantes, que han estado en uso durante más de 40 años, han demostrado ser inofensivos y altamente adaptables a este tipo de cirugía, ya que tienen una consistencia muy cercana a los senos normales. También pasaron por cambios significativos, especialmente a fines de la década de 1990, para corregir las deficiencias por las que se les podía culpar. Hoy, todos los implantes disponibles en Francia cumplen estándares precisos y estrictos: marcado CE (Comunidad Europea) + aprobación ANSM (Agencia Nacional para la Seguridad de Medicamentos y Productos Sanitarios). »

Consisten en un gel de silicona suave rodeado por una cubierta de elastómero de silicona resistente al agua, duradera y flexible que puede ser suave o texturizada (áspera). Mejoras significativas en los nuevos implantes, dándoles mayor confiabilidad, se relacionan tanto con las cubiertas como con el propio gel:

• las cubiertas, ahora con paredes mucho más fuertes, evitan que el gel se "drene" (que era la fuente principal de las cubiertas) y son mucho más resistentes al desgaste;

• Los geles de silicona "pegajosos", cuya consistencia es menos líquida, reducen significativamente el riesgo de propagación en caso de rotura de la vaina.

Junto a este aumento de la fiabilidad, la nueva generación de implantes de silicona también se caracteriza por la gran variedad de formas disponibles en la actualidad, lo que les permite adaptarse individualmente a cada caso concreto. Así, junto a las clásicas prótesis redondas, aparecieron los implantes “anatómicos”, perfilados en forma de gota de agua, más o menos altos, anchos o salientes. Esta gran variedad de formas, combinada con una amplia elección de volúmenes, permite optimizar y adaptar una selección casi "individual" de prótesis a la morfología y expectativas personales del paciente.

OTROS TIPOS DE IMPLANTES

Las carcasas de las prótesis son siempre de elastómero de silicona, el relleno es diferente. Hasta la fecha, en Francia solo se permiten dos alternativas al gel de silicona: Suero fisiológico: es agua salada (que constituye el 70% del cuerpo humano). Estas prótesis pueden ser "prellenadas" (de fábrica) o "inflables" (a cargo del cirujano durante la cirugía). Debido a su contenido fluido (en lugar de gelatinoso), tienen una consistencia antinatural, forman muchos "pliegues" más táctiles, incluso visibles, y a menudo pueden ser víctimas de una desinflación repentina y, a veces, temprana. Hidrogel: esta es la última sustancia aprobada por Afssaps en 2005. Es un gel acuoso compuesto principalmente por agua espesada con un derivado de celulosa. Este gel, que tiene una consistencia más natural que la solución salina normal, también es absorbido por el cuerpo en caso de ruptura de membranas. Por último, existen prótesis cuya cubierta de silicona está recubierta de poliuretano, lo que puede ayudar a reducir la incidencia de eventos de cubierta.

ANTES DE LA INTERVENCIÓN

Dependiendo de este contexto anatómico, las preferencias y hábitos del cirujano y los deseos expresados ​​por el paciente, se acordará una estrategia quirúrgica. Así, se predeterminará la ubicación de las cicatrices, el tipo y tamaño de los implantes, así como su posición en relación con el músculo (ver más abajo). El análisis de sangre preoperatorio se llevará a cabo según lo prescrito. El anestesiólogo acudirá a la consulta como máximo 48 horas antes de la operación. Se prescribe un examen de rayos X de la mama (mamografía, ultrasonido). Se recomienda enfáticamente dejar de fumar al menos un mes antes y un mes después de la operación (el tabaco puede retrasar la cicatrización) No tomar medicamentos que contengan aspirina durante los diez días previos a la operación. Es probable que le pidan que ayune (no coma ni beba nada) durante seis horas antes del procedimiento.

TIPO DE ANESTESIA Y MÉTODOS DE HOSPITALIZACIÓN

Tipo de anestesia: en la mayoría de los casos, se trata de una anestesia general clásica durante la cual usted está completamente dormido. En casos raros, sin embargo, se puede usar anestesia "vigilante" (anestesia local mejorada con tranquilizantes intravenosos) (de acuerdo con el cirujano y el anestesiólogo). Modalidades de hospitalización: la intervención suele requerir un día de hospitalización. Luego, la entrada se realiza por la mañana (o, a veces, el día anterior) y se permite la salida al día siguiente. No obstante, en algunos casos, la intervención se puede realizar "de forma ambulatoria", es decir, con salida el mismo día tras varias horas de observación.

INTERVENCIÓN

Cada cirujano utiliza su propia técnica y la adapta a cada caso individual para conseguir los mejores resultados. Sin embargo, podemos mantener los principios básicos generales: Incisiones en la piel: hay varios "abordajes" posibles:

• vías aéreas areolares con una incisión en el segmento inferior de la circunferencia de la areola o un orificio horizontal alrededor del pezón desde abajo (1 y 2);

• axilar, con una incisión debajo del brazo, en la axila (3);

• vía submamaria, con una incisión en el surco situado debajo de la mama (4). El recorrido de estas incisiones corresponde obviamente a la ubicación de futuras cicatrices, que por lo tanto quedarán ocultas en las uniones o en pliegues naturales.

Colocación de prótesis

Al pasar a través de las incisiones, los implantes se pueden insertar en los bolsillos creados. Son posibles dos posiciones:

• premuscular, en el que las prótesis se ubican directamente detrás de la glándula, frente a los músculos pectorales;

• retromuscular, en el que las prótesis se ubican más profundas, detrás de los músculos pectorales.

La elección entre estos dos sitios, con sus respectivas ventajas y desventajas, debe discutirse con su cirujano. Acciones complementarias En el caso de combinaciones (prolapso mamario, areolas bajas) hemos visto que puede ser deseable reducir la piel de la mama para hacerla subir (“mastopexia”). Esta resección de piel dará como resultado cicatrices más grandes (alrededor de la areola ± verticalmente). Drenes y apósitos Dependiendo de los hábitos del cirujano, se puede colocar un pequeño drenaje. Este dispositivo está diseñado para evacuar la sangre que pueda acumularse alrededor de las prótesis. Al final de la operación, se aplica un vendaje de "modelado" con una venda elástica. Dependiendo del cirujano, el abordaje y la posible necesidad de procedimientos adicionales complementarios, el procedimiento puede durar de una hora a dos horas y media.

DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN: OBSERVACIÓN OPERATIVA

El curso postoperatorio a veces puede ser doloroso durante los primeros días, especialmente con implantes de gran volumen y especialmente cuando se colocan detrás de los músculos. Se recetarán analgésicos adaptados a la intensidad del dolor durante varios días. En el mejor de los casos, el paciente sentirá una fuerte sensación de tensión. Edema (hinchazón), equimosis (moretones) y dificultad para levantar los brazos son comunes en las primeras etapas. El primer vendaje se retira después de unos días. Luego se reemplaza con un vendaje más ligero. Luego, durante algunas semanas, se puede recomendar el uso de sostén de día y de noche. En la mayoría de los casos, las suturas son internas y absorbibles. De lo contrario, se eliminarán después de unos días. La recuperación debe contemplarse con una pausa en las actividades de cinco a diez días. Es recomendable esperar uno o dos meses para retomar la actividad deportiva.

РЕЗУЛЬТАТ

Para evaluar el resultado final se requiere un período de dos a tres meses. Este es el tiempo necesario para que la mama recupere la flexibilidad y estabilice las prótesis.

“La operación permitió mejorar el volumen y la forma del tórax. Las cicatrices suelen ser muy discretas. El aumento de volumen mamario repercute en la silueta general, aportando mayor libertad en la vestimenta. Además de estas mejoras físicas, la restauración de la feminidad plena y completa suele tener un efecto muy beneficioso a nivel psicológico. »

El objetivo de esta operación es la mejora, no la perfección. Si sus deseos son realistas, el resultado debería complacerlo mucho. Estabilidad del resultado Independientemente de la antigüedad de las prótesis (ver más abajo) y salvo que se produzca una variación significativa del peso, el volumen mamario se mantendrá estable a largo plazo. Sin embargo, con respecto a la forma y "sostenimiento" del seno, el seno "aumentado" estará sujeto, como un seno natural, a los efectos de la gravedad y el envejecimiento a diferentes velocidades según la edad y la calidad del soporte de la piel, como así como el volumen de la mama. implantes

DESVENTAJAS DEL RESULTADO

A veces pueden ocurrir algunos defectos:

• asimetría de volumen residual, incompletamente corregida a pesar de los implantes de diferentes tamaños; • demasiada rigidez con flexibilidad y movilidad insuficientes (especialmente con implantes grandes);

• apariencia algo artificial, especialmente en pacientes muy delgados, con excesiva visibilidad de los bordes de la prótesis, especialmente en el segmento superior;

• La sensibilidad al tacto de los implantes siempre es posible, especialmente con un pequeño espesor de la cubierta de tejido (piel + grasa + hierro) que cubre la prótesis (especialmente con implantes grandes).

• puede haber un aumento de la ptosis mamaria, especialmente cuando se usan implantes grandes. En caso de insatisfacción, algunas de estas deficiencias pueden corregirse mediante corrección quirúrgica después de unos meses.

OTRAS PREGUNTAS

Embarazo/Lactancia

Tras la instalación de prótesis mamarias es posible el embarazo sin ningún peligro ni para la paciente ni para el niño, pero se recomienda esperar al menos seis meses después de la intervención. En cuanto a la lactancia materna, tampoco es peligrosa y en la mayoría de los casos sigue siendo posible.

Enfermedades autoinmunes

Los muy numerosos trabajos científicos internacionales realizados a gran escala sobre este tema han demostrado unánimemente que el riesgo de este tipo de enfermedades raras en pacientes con implantes (especialmente los de silicona) no es mayor que en la población general femenina.

Dentaduras postizas y cáncer.

– Hasta hace poco, el estado de la ciencia sugería que la implantación de prótesis mamarias, incluidas las de silicona, no aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama. De hecho, este sigue siendo el caso de los tipos más comunes de cáncer de mama (adenocarcinomas, que no aumentan en incidencia con una prótesis mamaria.

Sin embargo, en el contexto de la detección del cáncer después de la implantación, el examen clínico y la palpación pueden verse afectados, especialmente en el caso de una vaina periprotésica o siliconoma. De manera similar, la presencia de implantes puede interferir con la realización e interpretación de las mamografías de detección, que deben realizarse con regularidad. Por lo tanto, siempre debe indicar que tiene implantes mamarios. Así, según el caso, se pueden utilizar determinadas técnicas radiológicas especializadas (proyecciones específicas, imágenes digitalizadas, ecografías, resonancias magnéticas, etc.). Además, en caso de duda diagnóstica respecto al cáncer de mama, se debe tener en cuenta que la presencia de prótesis puede requerir un examen más invasivo para obtener certeza diagnóstica.

– El linfoma anaplásico de células grandes (ALCL) asociado a implantes mamarios (ALCL-AIM) es una forma clínica excepcional que se ha individualizado recientemente. Esta entidad sólo debe buscarse en caso de signos clínicos comprobados (derrame periprotésico recurrente, enrojecimiento mamario, agrandamiento mamario, masa palpable). Entonces es necesario realizar una evaluación senológica precisa para aclarar la naturaleza de la lesión. En casi el 90% de los casos, esta patología tiene muy buen pronóstico y suele curarse mediante un tratamiento quirúrgico adecuado, combinando la retirada de la prótesis y la cápsula periprotésica (capsulectomía total y total). En alrededor del 10% de los casos, la patología es más grave y requiere tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia en un equipo especializado en el tratamiento de linfomas.

Vida útil de los implantes

Si bien podemos ver que algunas pacientes mantienen sus implantes durante varias décadas sin mayores cambios, la colocación de prótesis mamarias no debe considerarse como algo definitivo “de por vida”. Por lo tanto, un paciente con implantes puede esperar tener que reemplazar sus prótesis algún día para mantener un efecto positivo. Los implantes, sean los que sean, tienen una vida útil indefinida que no se puede estimar con precisión porque depende del fenómeno del desgaste a un ritmo variable. Por lo tanto, no se puede garantizar la vida útil de los implantes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los implantes de nueva generación han logrado avances significativos en términos de resistencia y confiabilidad. A partir del décimo año habrá que plantear la cuestión del cambio de prótesis cuando aparezca una modificación de la consistencia.

observación

Es muy importante que su cirujano ordene los exámenes durante varias semanas y luego meses después de la implantación. Posteriormente, la presencia de implantes no exime de la supervisión médica de rutina (supervisión ginecológica y detección de cáncer de mama), aunque no requiere exámenes adicionales asociados a esta supervisión. Sin embargo, es importante que informe a los distintos médicos que tiene prótesis mamarias. Se recomienda una consulta con un cirujano plástico sobre implantes cada dos o tres años, pero además de este seguimiento, es importante ante todo acudir a la consulta en cuanto se detecte una modificación de una o ambas mamas. o después de una lesión grave.

POSIBLES COMPLICACIONES

El aumento de senos con prótesis, aunque se realiza por razones puramente estéticas, es sin embargo un verdadero procedimiento quirúrgico que conlleva riesgos asociados a cualquier procedimiento médico, por mínimos que sean. Hay que distinguir entre complicaciones asociadas a la anestesia y complicaciones asociadas a la cirugía: Respecto a la anestesia, durante la consulta preoperatoria obligatoria, el propio anestesiólogo informa al paciente sobre los riesgos anestésicos. Debes saber que la anestesia, sea la que sea, provoca en el organismo reacciones en ocasiones impredecibles y más o menos fácilmente controlables. Sin embargo, con la asistencia de un anestesiólogo-reanimador competente trabajando en un contexto verdaderamente quirúrgico, los riesgos se volvieron estadísticamente muy bajos. De hecho, debe tenerse en cuenta que las técnicas, los anestésicos y los métodos de seguimiento han tenido un gran progreso en los últimos treinta años, ofreciendo una seguridad óptima, especialmente cuando la intervención se realiza fuera de la sala de emergencias y en un individuo sano; En cuanto al gesto quirúrgico, al elegir un cirujano plástico cualificado, competente y formado en este tipo de intervenciones, limitas al máximo estos riesgos, pero no los eliminas por completo. En la práctica, la gran mayoría de las operaciones de aumento de senos realizadas dentro de las normas transcurren sin problemas, el curso posoperatorio es simple y las pacientes están completamente satisfechas con los resultados. Sin embargo, en ocasiones pueden presentarse complicaciones durante la intervención, algunas relacionadas con la cirugía mamaria, y otras específicamente relacionadas con los implantes:

Complicaciones inherentes a la cirugía mamaria

• Derrames, infección-hematoma: La acumulación de sangre alrededor de la prótesis es una complicación precoz que puede presentarse en las primeras horas. Si esto es importante, entonces es preferible volver al quirófano para evacuar la sangre y detener el sangrado en el sitio de origen;

– Derrame seroso: la acumulación de líquido linfático alrededor de la prótesis es un fenómeno bastante frecuente, a menudo acompañado de un importante edema. Esto simplemente da como resultado un aumento temporal en el volumen de los senos. Desaparece espontánea y gradualmente;

– infección: rara después de este tipo de cirugía. No se puede resolver solo con antibioticoterapia y luego requiere revisión quirúrgica para drenar y retirar el implante durante varios meses (el tiempo necesario para colocar una nueva prótesis sin riesgo). También se pueden mencionar otras tres formas específicas de infección:

- infección "silenciosa" tardía: es una infección con pocos síntomas y sin manifestaciones evidentes en el examen, que a veces puede ocurrir varios años después de la implantación;

- microabscesos: se desarrollan con mayor frecuencia en el sitio de la sutura y se resuelven rápidamente después de retirar el hilo lesionado y el tratamiento local;

- Shock tóxico estafilocócico: se han notificado casos extremadamente raros de este síndrome infeccioso generalizado grave.

• Necrosis cutánea Ocurre como resultado de una oxigenación insuficiente de los tejidos debido a un riego sanguíneo insuficiente localizado, que puede contribuir a un esfuerzo excesivo, hematoma, infección o tabaquismo excesivo en el paciente. Esta es una complicación muy rara pero peligrosa, ya que en casos extremos puede llevar a la exposición local de la prótesis, en particular, debido a la divergencia de las suturas. A menudo se requiere una cirugía de revisión, que a veces requiere la extracción temporal del implante.

• Anomalías en la cicatrización El proceso de cicatrización involucra fenómenos bastante aleatorios, a veces sucede que a largo plazo las cicatrices no son tan invisibles como se esperaba, las cuales pueden tomar una variedad de aspectos: dilatadas, retráctiles, soldadas, hiper o hipopigmentadas, hipertróficas. (hinchada) o incluso exclusivamente queloide.

• Cambiar la sensibilidad. Son frecuentes en los primeros meses, pero la mayoría de las veces retroceden. Sin embargo, en casos raros, puede persistir cierto grado de disestesia (reducción o aumento de la sensibilidad al tacto), especialmente en la zona de la areola y el pezón. • Galactorrea/derrame de leche Se han informado casos muy raros de estimulación hormonal postoperatoria inexplicable que resultó en flujo de leche (“galactorrea”) con líquido ocasional alrededor de la prótesis.

• Neumotórax Raro, requiere tratamiento especial.

Riesgos asociados con los implantes

• La formación de "pliegues" o la aparición de "ondas"Dado que los implantes son flexibles, es posible que su cubierta se arrugue y estos pliegues se pueden sentir o incluso ver debajo de la piel en ciertas posiciones, dando la impresión de ondas. Este fenómeno es más común en pacientes delgadas y se puede tratar con lipomodelado, que consiste en aplicar una fina capa de grasa debajo de la piel del seno para "enmascarar" el implante.

•"Conchas 

La reacción fisiológica, normal y permanente del cuerpo humano ante la presencia de un cuerpo extraño es aislarlo de los tejidos circundantes formando una membrana hermética que envuelve el implante y se denomina “cápsula periprotésica”. Normalmente, esta cubierta es delgada, flexible y poco llamativa, pero sucede que la reacción se intensifica y la cápsula se espesa, se vuelve fibrosa y se retrae, comprimiendo el implante, entonces llamado "cubierta". Según la intensidad del fenómeno, éste puede dar lugar a: un simple endurecimiento de la mama, a veces una molesta constricción, incluso una visible deformidad con globulización de la prótesis, que conduce en grado extremo a una dura, dolorosa, más o menos zona excéntrica. Esta fibrosis retráctil a veces es secundaria a hematoma o infección, pero en la mayoría de los casos su aparición sigue siendo impredecible como resultado de reacciones orgánicas aleatorias.

En los últimos años se ha avanzado mucho en la técnica quirúrgica, pero sobre todo en el diseño y construcción de los implantes, consiguiendo una reducción muy significativa de la tasa e intensidad de indentación. Si es necesario, la reoperación puede corregir dicha contractura cortando la cápsula ("capsulotomía").

• Rotura Hemos visto que los implantes no pueden considerarse permanentes. Por lo tanto, con el tiempo, puede haber una pérdida de estanqueidad de la carcasa. Puede ser una porosidad simple, agujeros de alfiler, microfisuras o incluso agujeros reales. En casos muy raros, esto puede ser el resultado de un trauma severo o un pinchazo accidental y, más a menudo, el resultado del desgaste progresivo de la pared debido a la edad. En todos los casos, esto conduce a un posible resultado del producto de relleno de la prótesis, con diferentes consecuencias según la naturaleza de este contenido:

- con solución salina o hidrogel reabsorbible, se observa deflación parcial o total, rápida o rápida;

– con gel de silicona (no reabsorbible), queda dentro de la membrana que aísla la prótesis. Esto puede entonces contribuir a la apariencia del casco, pero también puede quedar sin consecuencias y pasar completamente desapercibido. Sin embargo, en algunos casos, que se han vuelto mucho más raros (en particular, debido a la mejor “adhesión” de los geles modernos), se puede observar una penetración gradual del gel en los tejidos circundantes. La rotura de la prótesis suele requerir una intervención para sustituir los implantes.

• Posición incorrecta, desalineación La posición incorrecta o la desalineación secundaria de los implantes, que luego afecta la forma del seno, a veces puede justificar la corrección quirúrgica.

• Rotación Aunque la rotación de una prótesis “anatómica” es relativamente rara en la práctica, es teóricamente posible y puede afectar el resultado estético.

• Deformación de la pared torácica. En casos raros, las prótesis de cubierta fibrosa que se dejan colocadas durante largos períodos de tiempo pueden "imprimir" en los tejidos, dejando una deformidad de la pared torácica que es difícil de corregir cuando se retira.

• Seroma periprotésico tardío. En casos muy raros, se puede formar un derrame tardío alrededor de la prótesis. Tal derrame tardío, especialmente si está asociado con otras anomalías clínicas de la glándula mamaria, requiere una evaluación senológica por parte de un radiólogo senólogo. La valoración inicial incluirá ecografía con punción de efusión. El líquido así traído será objeto de investigación con la búsqueda de células de linfoma. La mamografía digital y/o la resonancia magnética pueden ser necesarias dependiendo de los resultados de los primeros exámenes periprotésicos fibrosos (capsulectomía) que permiten la biopsia para buscar el muy raro linfoma anaplásico de células grandes asociado con implantes mamarios (ALCL-AIM).